Hola a todos, paso a contarles un caso que me llamó la atención en el consultorio de medicina familiar. Es un caso, no una duda puntual, pero me parece bueno compartirlo y preguntarles si conocen sobre el tema y sobre como manejar estas situaciones.
Estaba citado a la consulta un hombre de 80 años que viene por queja cognitiva. Está casado con su mujer 20 años más joven que él, a la cual le preocupa mucho la "perdida de memoria" del marido por lo que está muy pendiente de él. A esta consulta concurre ella sola, ya que necesitaba charlar con la doctora sobre algunas cosas que no había podido hablar en otras ocaciones con su marido presente. Además la intención era buscar los resultados de algunos estudios del marido. En este punto la dra le aclara que el paciente es su marido y que el que tiene que tomar las decisiones y escuchar las recomendaciones sobre su salud es él mismo (ya que es considerado capaz de hacerlo). La dra, a su vez, le avisa que no va a ocultarle al marido la existencia de esa charla y la mujer lo comprende, asegurandole que va a contarle al marido.
En este caso me surgieron varias preguntas porque nunca me había enfrentado a una situación así. La dra me recomendó investigar acerca de la Triangulación entre el médico, el paciente y su familia. Alguien conoce algo sobre este tema? Cómo puedo evaluar a un paciente con deterioro cognitivo y determinar si es o no capaz de tomar sus propias decisiones en términos de salud?
Gracias a todos!
Pilar
Hola Pilar
ResponderBorrarEn cuanto a tus preguntas, estuve investigando y leí que el médico de familia debería indagar un poco más allá del síntoma o enfermedad del paciente, teniendo en cuenta el contexto familiar y la etapa del ciclo vital por el que está transcurriendo el mismo y su familia (en este caso la ancianidad).
Aunque la mayoría de las consultas ocurre sobre la base del uno a uno (el médico y el paciente), el sistema terapéutico opera por lo menos sobre tres componentes: el paciente, la familia (en este caso la mujer del paciente) y el médico.
El médico de familia debe ser capaz de censar el estado del triangulo médico-paciente-familia en cada momento de la entrevista, ya que las actitudes de cada uno de los miembros de esta relación y los vínculos establecidos entre ellos pueden afectar el diagnostico y tratamiento, dificultándolo o facilitándolo.
Por otro lado, con respecto a tu duda sobre cómo evaluar a un paciente con deterioro cognitivo, en un principio, el médico debe definir si se trata de un paciente con trastornos de la memoria asociados con la edad, deterioro cognitivo mínimo, demencia, problemas afectivos (depresión, ansiedad, duelo), síndrome confusional agudo, un retardo psicomotor ocasionado por drogas (sedantes, etc.) o secundario a una enfermedad no neurológica como el hipotiroidismo.
La herramienta fundamental con la que contamos para evaluar a los pacientes con queja cognitiva es el interrogatorio. Así, debemos plantearnos cinco preguntas:
1) ¿Está afectada solo la memoria o hay otros dominios cognitivos involucrados? Para poder contestar apropiadamente esta pregunta, es necesario realizar una evaluación de los diferentes dominios: la atención, la memoria, las capacidades visuoespaciales, el lenguaje y las capacidades ejecutivas.
2) ¿Hay una repercusión funcional del problema cognitivo? Evaluamos las actividades de la vida diaria (AVD) y las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) ya que el diagnóstico de demencia requiere, entre otras cosas, que el paciente tenga repercusión funcional de sus problemas cognitivos.
3) ¿El paciente es consciente del problema? Esto es muy importante, ya que el paciente que se queja de sus problemas cognitivos no suele tener demencia, mientras que debemos considerar que, en muchos los casos, si es el familiar quien se preocupa por los problemas cognitivos y/o funcionales del paciente, es más probable que este tenga algún trastorno importante.
4) ¿Hay algún problema afectivo que justifique los síntomas? Pensar una posible depresión, en la cual los dominios cognitivos que suelen alterarse son la memoria y la atención. La depresión en el anciano se evalúa interrogando acerca de la presencia de tristeza y anhedonia, y mediante el Yesavage.
5) ¿Hay alguna enfermedad neurológica o sistémica o un medicamento que pueda estar produciendo estos síntomas?
De esta manera, las cinco preguntas mencionadas anteriormente se van respondiendo si se realiza en forma adecuada el interrogatorio y, en menor medida, el examen físico y los estudios complementarios.
ResponderBorrarAsí, se debe llevar a cabo en primer lugar un interrogatorio semi estructurado con el paciente y su acompañante evaluando la memoria, la percepción del problema, el lenguaje (en este caso debemos observar al paciente cómo habla más que preguntar), la orientación temporoespacial, las capacidades ejecutivas, la repercusión funcional (al familiar), cambios de conducta o personalidad, síntomas afectivos y síntomas neurológicos, alucinaciones y delirios y la continencia esfinteriana.
También es importante preguntar si existen antecedentes familiares de enfermedades demenciales, medicación actual, consumo de alcohol, antecedentes de enfermedades crónicas, patología psiquiátrica o cuadros depresivos, así como factores de riesgo cardiovasculares.
Por último, también deben abordarse características del síntoma como antigüedad, forma de comienzo, eventos relacionados con el inicio del cuadro (enfermedad, traumatismo, duelo, etc.), evolución y severidad. Es ideal que, en las consultas, participe un familiar.
En segundo lugar, siempre es necesario llevar a cabo pruebas estructuradas como el Minimental Test (Un puntaje menor de 24 en la población general con escolaridad primaria y menor de 27 en la población con educación secundaria nos indica que el paciente tiene deterioro cognitivo).
En tercer lugar, realizar el examen físico y neurológico buscando signos focales, signos extrapiramidales, alteraciones de la marcha o incontinencia urinaria, alteraciones de la sensibilidad profunda, ataxia, nistagmus y/o parálisis de la mirada lateral en busca de la causa del síndrome demencial.
Por último, los estudios complementarios más utilizados en la evaluación de los pacientes con queja cognitiva son: una rutina de laboratorio habitual incluyendo calcemia y un dosaje de tirotrofina (TSH), vitamina B12 y ácido fólico, en pacientes con factores de riesgo, test de VIH y VDRL. Generalmente se solicita un estudio por imágenes del cerebro, ya sea una tomografía computada o una resonancia magnética.
Saludos!
Inés
Pilar este caso es super interesante por las diferentes aristas que llevan a peonaar en el. Desde como se plantea la relacion medico paciente, como evitar triangulaciones y manejo de la informacion que excluya al paciente a veces el medicpo se encuentra en alinazas con familiares de las cuales se le hace muy dificil salir y blanquear con su paciente. Excelente la informacion que susbiste Ines!!
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