Hola a todas! Les cuento un caso que tuve en mi último consultorio de Medicina Familar. 

S: paciente de sexo femenino de 45 años de edad con antecedente de cirugía de una hernia inguinal que consulta en el consultorio de Medicina Familiar por presentar una posible pequeña hernia en el epigastrio de tres semanas de evolución.

Ella refiere que no le genera ningún tipo de molestia excepto cuando permanece mucho tiempo inmóvil donde comienza  a sentir un dolor intenso y punzante en dicha zona que se calma sin ningun tipo de medicación. 

O: Tensión arterial: 120/70

Auscultación cardiaca: ruidos normales en cuatro focos con silencios libres

Frecuencia Cardíaca: 72 latidos/min

IMC: 21

Dolor 5/5 a la palpación en el epigastrio.  

E: hernia abdominal

P: solicito derivación a cirugía y cito a la paciente dentro de tres semanas.

En este caso me surgió la siguiente pregunta: ¿Tienen que cumplir con algún tipo de criterio las hernias abdominales para que deban ser operadas? En caso de que se decida no operarla, ¿puede traer alguna complicación a largo plazo su permanencia?

Saludos

Inés

Hola, como están? Hoy me tocó rotar en GRANTAHI y me surgió una duda.
Con respecto a la farmacología que se usa en el tratamiento de la cesación tabaquica, vi que existen varias alternativas.  ¿En que se basan los médicos para recomendar una u otra según cada paciente? ¿Depende de la gravedad de la adicción o tiene que ver con sus antecedentes o comorbilidades?

Muchas gracias.
Sonia.

Hola a todas, ayer se me presentó un caso muy interesante, de un paciente de 28 años que les describo a continuación.

S: dolor muy fuerte en la zona del pabellón auricular izquierdo de tres días de evolución. No refiere haberse golpeado ni lastimado con nada, no recuerda haber sido picado por ningún animal o insecto. no toma medicación sistemática ni se aplicó nada en forma tópica en la zona. Refiere que es la primera vez que tiene un cuadro similar. Antecedente de varicela en la infancia.

O: pabellón auricular eritematoso, con presencia de vesíulas, algunas completas y otras destechadas. Las vesículas no se diseminan hacia el canal auditivo ni avanzan sobre el ojo.

E: sospecho reinfección por herpes zóster.

P: explico al paciente que es un cuadro de resolución espontánea, pero que en algunos casos puede darse tratamiento tópico o sistémico con aciclovir, pero que ya no estamos en ese lapso dentro de su cuadro. Indicto paracetamol o ibuprofeno para el dolor. El paciente me explica que es VEGANO, por lo cual no utiliza medicación de este tipo ya que es probada en animales.
Explico pautas de alarma: ante presencia de vesículas dentro del conducto auditivo o cerca del ojo concurrir a la guardia inmediatamente.

Mis preguntas son:
1) ¿Qué harían si un paciente les dice que es vegano y que no consume medicación? ¿Seguirían atendiendo al paciente? ¿Le dirían que consulte a otro tipo de médico o buscarían alternativas de tratamiento de acuerdo a sus requerimientos? ¿Lo asentarían en la historia clínica?
2) ¿Por qué es importante prestar atención a la presencia de vesículas dentro del conducto auditivo o cerca del ojo?

Hola a todas! Comento un caso que vi ayer en el consultorio de Medicina Familiar.

S: Paciente masculino de 54 años de edad con antecedente de insuficiencia cardíaca por enfermedad de chagas crónico se presenta a la consulta debido a un dolor intenso de dos semanas de evolución en hipocondrio derecho, izquierdo y epigastrio que se irradia al dorso cuando realiza algún movimiento brusco o de carga de materiales. 

O: Tensión arterial: 130/80

Auscultación cardiaca: ruidos normales en cuatro focos con silencios libres 

Frecuencia cardíaca: 60 latidos/minuto 

E: desgarro de la muscular abdominal 

P: Se solicita una ecografia musculoesqueletica de la pared abdominal anterior y se lo cita para control del resultado del estudio la semana próxima.

En la consulta el paciente refirió que se había hecho hace ya un tiempo un TILT TEST. ¿Alguna sabe en qué consiste? ¿Para qué se utiliza? 

¿Cuál es el tratamiento del chagas agudo de forma de evitar su evolución a la cronicidad?

Saludos 

Inés Fagalde 

Hola a todas, les cuento un caso de GRANTAHI que me generó una duda muy puntual.
Se trata de una mujer de 30 años con iniciativa de dejar de fumar. Es una paciente en etapa contemplativa, que hace tiempo está en GRANTAHI, por lo cual ya hay una relación importante con l médica.

S: paciente refiere querer dejar de fumar porque sabe el daño a la salud que le hace, pero hace hincapié en dos cuestiones fundamentales: estética (piel, pelo, color de dientes, perfume, etcétera) y sus deseos de ser mamá.

O: la paciente parece decidida y se llega a un acuerdo para un día D.

E: la principal motivación de la paciente es el deseo de ser mamá y es consciente de que es perjudicial tanto para el embarazo, como pra la lactancia y la infancia del bebé.

P: se establece día D dentro de la semana y una consulta de control la semana siguiente l día D.


Mi duda es: cuánto tiempo de mantenimiento debería transcurrir desde que la paciente deje de fumar hasta que sea prudente recomendar la búsqueda del embarazo para estar “seguros” de que no va a recaer durante el embarazo o luego del parto?

Grantahi

S: paciente de sexo femenino de 32 años de edad fumadora de 6 pack year que consulta por deseo de cesación del hábito tabáquico.
Refiere  que 30 minutos después de levantarse fuma el primer cigarrillo del día.

La misma había querido dejar de fumar hace dos años pero al concurrir a la consulta con un colega, ella cuenta que éste no la vio motivada por lo que la invitó a que se retire y vuelva cuando verdaderamente quiera abandonar el hábito.

En el día de la fecha concurre porque presenta planes de embarazo y desea dejar de fumar antes que esto ocurra.

Cuenta que un amigo suyo le comentó sobre los beneficios de la vareniclina y desea comenzar el tratamiento con esta droga.

P: Se receta vareniclina para consumir siete días antes de la fecha elegida para dejar de fumar. Desde el primer al tercer día: 0.5 mg por la mañana; entre el cuarto y el séptimo día: 0.5 mg a la mañana y a la noche; desde el día elegido para dejar de fumar hasta completar las doce semanas de tratamiento: 1mg a la mañana y  la noche.

Mi pregunta es: el médico le explico a la paciente sobre la entrevista motivacional de Miller. ¿Alguna sabe en qué consiste esta entrevista? Además, habló sobre el test de Beck. ¿Alguna conoce algo sobre este test y para qué se utiliza?

Saludos!

Inés Fagalde

S: paciente masculino, 56 años, se presenta a la consulta con distensión abdominal difusa. Ritmo evacuatorio enlentecido con dolor al evacuar. No refiere sangre ni moco en materia fecal. No presenta dificultad respiratoria. Se siente cansado. Refiere aumento de peso.
Por otro lado, relata que tiene una arritmia no controlada, la cual siempre se mantuvo asintomática por eso decidió no tratar. Pero que últimamente había sufrido un par de episodios de sincopes. El paciente trabaja manejando camiones.

O: IMC 38,8. RHA positivos. Abdomen distendido, principalmente ambos hipocondrios, depresible, no doloroso.

E: Antecedente de chagas
     Bloqueo auriculo ventricular de 2° grado tipo Wenckebach (no tratado)
     Hernia Spiegel (se indica cirugía pero el paciente se niega)

P: Se indica interconsulta con cardiologo urgente. Se recomienda no manejar hasta solucionar los sincopes.
    Se solicita TAC central con contraste oral y endovenoso.

Este caso me genero un par de dudas. Con la doctora pensábamos posibles diagnósticos tales como un megacolon y un cáncer colorrectal. El paciente jamas realizo una VEDA. Pero la doctora no la indico ya que es paciente de riesgo. Me interesaría saber, ¿Que otros diagnósticos diferenciales hay para la distensión abdominal? ¿Cuales son las contra indicaciones para una VEDA? ¿Que relación existe entre el antecedente de infección por chagas y el megacolon? ¿Aparte de la interconsulta con el cardiologo, como podríamos haber estudiado nosotros la arritmia?

Muchas gracias,
Micaela.

Faringoamigdalitis

Hola, como están? Les cuento un caso que vi en el consultorio...

S: Paciente femenina, 16 años, consulta por proceso infeccioso agudo de la mucosa faríngea y amigdalas con episodios febriles de 4 días de evolución, además refiere tener corisa, mucosidad y no tener apetito porque le "quema la garganta" al momento de tragar la comida.

O: Al examen físico se evidencia eritema faríngeo difuso sin exudado o placas;
Adenomegalias cervicales; 
PA: 110/70 
FC: 80 lpm
FR: 15 rpm
T: 37,9°C

A: Sin antecedentes;
Faringoamigdalitis

P: a)Dx: Se pide hemograma completo; Cultivo de mucosa faríngea;
Se realizó prueba del hisopado faríngeo(Test rapido) que tuvo como resultado negativo; 
b) Terapeutico: Diclofenaco 50mg VO de 8/8hrs;
Dipirona sódica 500mg de 6/6hrs.

    Lo que me generó duda fue ante una respuesta negativa del test rapido para Streptococcus B Hemolitico del grupo A(SBGA), debido a los considerables porcentajes de falsos negativos, se trata con antibioticos debido al riesgo de en un futuro desarrolar Fiebre Reumatica? O les parece bien la conducta con solo el tratamiento sintomatico ya que se piensa en origen viral? 

Muchas gracias por la atencion...
Saludos.
Evelyn 

Este es un caso que intenté publicar el día 11-03 pero acabo de ver que no se publicó y seguía figurando como borrador. Les pido disculpas.

S: Paciente de 49 anos sin antecedentes relevantes consulta por presentar un dolor crónico a nivel lumbar que se irradia hacia lateral y anterior del miembro inferior derecho.

La paciente refiere que dos veces por semana acudía a sesiones de acupuntura con "un chino que ahora se fue a China pero vuelve a fines de marzo". Con este método el dolor se encuentra controlado, pero ahora que discontinuó con las sesiones incrementó. La paciente manifiesta que le resulta engorroso este método y pregunta si no podría realizarse un bloqueo nervioso. 

O: Se le solicitó una RMN que evidenció una espondilolistesis a nivel de L4-L5 que podría explicar el dolor referido por la paciente.

E: Dolor crónico radicular (L4-L5)

P: Se explica a la paciente que no siempre el bloqueo nervioso es efectivo, con lo cual lo más probable es que si respondía adecuadamente con la acupuntura ese sea su tratamiento.

Interconsulta con traumatología.

Mis preguntas son, cuál es la tasa de efectividad del bloqueo nervioso y cuales pueden ser sus complicaciones? Existe alguna evidencia científica acerca de la acupuntura como tratamiento del dolor?

Hola!!! Les quiero contar un caso que vimos en el consultorio y nos resultó llamativo a ambas.

S: paciente masculino de 32 años de edad acude a la consulta ya que se el y su pareja acaban de realizar un viaje a diversos países del sur asiático (Vietnam, Camboya, Laos, Thailandia), con lo cual quiere saber cuánto tiempo deben esperar para buscar un hijo debido al riesgo de contagio de zika (volvieron hace una semana).
Refiere no haber presentado ningún síntoma.
O: el paciente se encuentra afebril.
P: búsqueda de información al respecto para hacerle una recomendación adecuada al paciente.

Mis preguntas son: 
¿En qué pacientes se recomienda el rastreo del virus? 
¿Cuánto tiempo deben esperar para empezar a buscar el embarazo? 
¿Existen otros patógenos que habría que atender de acuerdo a los lugares visitados?

GRANTAHI

Hola a todos!! Les traigo una duda bastante puntual que me surgió en el consultorio de GRANTAHI.

Al momento de tratar a un paciente para ayudarlo con el abandono del cigarrillo tenemos varias alternativas farmacológicas que se encargan de controlar los síntomas de abstinencia. Estos pueden ser el bupropion, los parches y el champix. Sabemos que el dejar de fumar puede ser un proceso muy difícil y que a pesar de la medicación se presenten momentos en los que el paciente posee abstinencia. Mi pregunta es: ¿Qué recomendaciones o estrategias se le puede dar para enfrentar esas situaciones en las que aparecen las ganas de fumar?

Hola, como están? Les cuento un caso que vi hoy en el consultorio.

Problema: Control de salud

S: Paciente de sexo femenino, 61 años de edad. No toma ninguna medicación. Se encuentra sana, sin ninguna duda o preocupación. Viene a control de resultados de laboratorio que habían sido pedidos a fines de febrero por su médica de cabecera. Se había solicitado hemograma, perfil lipídico, glucemia y también una mamografía.

O:  

TA 135/90

Talla: 1,67

Peso: 73 kg

Laboratorio: Hemograma normal, Glucemia 104, colesterol total 243, LDL 160, HDL 60

E: Colesterol total elevado, LDL en límite superior.

P: Propone repetir perfil lipidico en tres meses y volver a control con los resultados.

La duda que me surgió fue la siguiente: La paciente refiere comer sano, abundante frutas y verduras, escaso contenido de carne y grasas en su dieta, no toma alcohol. Teniendo en cuenta las características de la paciente, edad, valores de laboratorio y su dieta equilibrada. ¿Está recomendado iniciar tratamiento hipolipemiante con estatinas? ¿Cuáles son sus riesgos y sus beneficios?}}

Muchas gracias.

Sonia.

Les cuento otro caso que vi hoy y me generó dudas. Se trata de un control de salud en una paciente asintomática de 23 años.

S: paciente asintomática, no refiere ningún síntoma que la preocupe ni aqueje últimamente. Concurre por control de salud anual.

O: paciente sin antecedentes. Se le toma la presión y se constata 130/85 mmHg. Al comentarle el valor de tensión arterial obtenido, la paciente dice que quizás tenga la presión un poco baja porque no había almorzado. La paciente tiene sobrepeso, pero refiere que esta realizando más actividad física y movilizándose en bicicleta.

E: paciente sana, sin particularidades.

P: se pone a disposición para cualquier duda o consulta, se le indica papanicolaou a realizarse durante el año.

Mi duda es si la médica debería haberle prestado atención a la cifra de tensión arterial y repetir la medición, ya que está un poco por encima del valor normal para la edad (es lo que yo hubiera hecho)

RESPUESTA AL CASO ANTERIOR DE AMANDA. NO PUEDO COMENTAR SU PUBLICACION.

Hola Amanda, encontré esta informacion que me pareció interesante. Escribí de que se trata el estrés del cuidador y al final adjunte algunas recomendaciones para mejorar la calidad de vida de un cuidador.

El estrés del cuidador se debe a la tensión emocional y física producida por cuidar de otra persona. Los cuidadores tienen niveles de estrés mucho más altos que las personas que no son cuidadores.
Cuidar de un enfermo supone en muchos casos una notable fuente de estrés, ya que el cuidado implica una gran cantidad de tareas y servicios al enfermo. El desempeño este rol no está exento de costes personales, laborales, familiares, pareja, salud, ocio y tiempo libre. Es frecuente que los cuidadores presenten depresión, deterioro de su salud, ansiedad y consumo de psicofármacos.
Además de los problemas físicos y emocionales, el cuidador principal experimenta importantes conflictos y tensiones con el resto de los familiares. Conflictos familiares que tienen que ver tanto con la manera de entender la enfermedad y las estrategias que se emplean para manejar al familiar, como con tensiones relacionadas respecto a los comportamientos y las actitudes que algunos familiares tienen hacia el mayor o hacia el propio cuidador que lo atiende. Es frecuente el desacuerdo del cuidador principal con el grado de interés y atención que presta al paciente el resto de los miembros de la familia. Las relaciones conyugales se ven afectadas en un 70% de los casos y las relaciones con los hijos en un 50% de las ocasiones. Los problemas del cuidador principal con el resto de los familiares es una fuente de tensión habitual que genera un malestar importante. Tener un familiar mayor que necesita ayuda suele desencadenar antiguos conflictos familiares o crear otros nuevos. Uno de los problemas más importantes de los cuidadores, es el sentimiento de soledad y de incomprensión, incluso con sus familiares más cercanos. En vez de ser apreciado, estimulado y comprendido, es criticado y no recibe apoyo del grupo familiar.
Por todo lo dicho anteriormente,  el cuidado informal de una persona mayor dependiente se relaciona con la aparición de numerosos problemas de diversa índole. De hecho, la atención de un mayor dependiente condiciona al cuidador con tal intensidad que hace que se les llegue a denominar víctimas o pacientes ocultos. Unos cuidadores tan afectados que pueden llegar a experimentar en numerosas ocasiones un deseo creciente de institucionalizar a su familiar. Toda esta problemática se hace especialmente patente en los cuidadores de enfermos de Alzheimer o de algún otro tipo de demencia.

Tomar medidas para aliviar el estrés del cuidador ayuda a prevenir problemas de salud. Asimismo, cuidarse a uno mismo ayuda a cuidar mejor a nuestro ser querido y a disfrutar de las satisfacciones que puede ofrecer ese cuidado.

Sugerencias para ayudar a prevenir o manejar el estrés del cuidador:

-Aprender formas de ayudar mejor: Algunos hospitales ofrecen clases que  pueden enseñar cómo cuidar a alguien que padece de cierta enfermedad o lesión.
-Encontrar recursos disponibles para cuidadores en tu comunidad: Muchas comunidades cuentan con servicios diurnos de cuidado de adultos o servicios de relevo para darle un breve descanso de sus deberes al cuidador principal.
-Pedir ayuda y aceptarla: Hacer una lista de las formas en las que otros pueden ayudar. Deja que quienes te ayudan elijan qué desean hacer. Por ejemplo, alguien puede sentarse con la persona que cuidas mientras tú haces un mandado. Alguien puede ofrecerse a hacer las compras en tu lugar.
-Unirse a un grupo de apoyo para cuidadores: Buscar un grupo de apoyo para cuidadores general o un grupo con cuidadores dedicados a alguien con la misma enfermedad o discapacidad de tu ser querido. Se puede compartir anécdotas, recibir sugerencias para el cuidado del paciente y obtener el apoyo de otros que enfrentan los mismos desafíos.
-Organización: Hacer listas de tareas y establecer una rutina diaria.
-Tener tiempo para uno mismo: Mantenerse en contacto con familiares y amigos.
-Cuidar la propia salud: Encontrar tiempo para realizar actividad física la mayoría de los días de la semana, elegir alimentos saludables y dormir lo suficiente.
-Consultar al médico para hacerte chequeos con regularidad: Recordar decirle al médico o enfermero que eres un cuidador. También cuéntale cualquier síntoma de depresión o enfermedad que puedas tener.

Hola! Les comento un caso que vi en consultorio. 

Problema: Control de Salud.

S: 

Paciente de sexo femenino, 95 años de edad, viene a control de resultados. En la consulta previa se había solicitado ECG, orina completa y hemograma, que resultan normales.

Consulta con su hija. Actualmente vive en un geriátrico. Se ve muy lucida y con buen estado de ánimo. La hija cuenta que trae buenas noticias: finalmente se pudo organizar y su mamá volverá a vivir en la casa con su familia.

Durante el examen físico, la hija se queja de lo complicada que está su situación, puesto que sus hermanos no la ayudan y ella es la única que se hace cargo de la madre.

O: 

TA 120/80

Auscultación cardíaca y pulmonar normales

Edema de MMII

Dermatitis de MMII

Peso: 79kg

Altura: 1,60

E: 

HTA controlada

ICC leve

Probable insuficiencia venosa

P:

Receta Furosemida 20mg.

Solicita ecocardiograma.

Recomienda que no esté desacompañada una vez que vuelva a vivir en la casa con su familia.

Recomienda optimizar la red de cuidados y cita a la hija para que se presente sola a la consulta dentro de una semana para que puedan discutir mejor la nueva situación.

Preguntas: Que entienden por “Estrés del cuidador”? Cómo podría el médico intervenir en este caso a fin de optimizar la red de cuidados de la paciente?

Muchas gracias. 

Amanda

Hola a todas, les cuento un caso que vi hoy y me pareció súper interesante. Se trata de una paciente femenina, "M", de 24 años que consulta por ansiedad y para realizarse los estudios de rutina que le correspondieran. Se termina realizando una consulta FOCO sobre su ansiedad, ya que uno de los determinantes principales de la misma es una compleja situación familiar, compuesta por la reciente depresión de la madre, cuyo síntoma principal consiste en gran anorexia y pérdida de peso; la falta de compromiso del padre en el acompañamiento de la madre, salvo para cuestiones económicas; y la nula participación de su media hermana en todo esto. Lo interesante es que la médica era médica de cabecera tanto de la madre como de la hija.

S: ansiedad, la paciente refiere que siempre se definió a sí misma como ansiosa, pero que a partir de diciembre del año pasado esto había empezado a constituir un problema. Comenta que se angustia y se pone muy nerviosa cuando siente que "pierde el tiempo". Relata que, viajando en colectivo, suele sentir opresión toraco-epigástrica, angustia, sensación de peligro inminente pero NO de muerte. Cuenta que le entran fuertes ganas de bajarse del colectivo y caminar, pero reconoce que sería contraproducente. Luego de unos minutos se le pasa espontáneamente y refiere que queda muy cansada luego de cada episodio. No refiere síntomas vagales acompañantes. Atribuye estos episodios principalmente a la situación familiar, ya que no está cursando en la facultad hace un año, su trabajo no la agobia, esta en una relación estable, y además, tuvo un episodio estando de vacaciones con su novio en el Caribe.

O: la paciente tiene rasgos histriónicos y obsesivos, hablaba muy rápido y fuerte, gesticulando todo el tiempo con las manos. No se le realiza examen físico.

E: los síntomas de la paciente no coinciden totalmente con los criterios de ataque de pánico, pero sí parcialmente. Si bien es una situación de causa multifactorial, creo que el componente principal tiene que ver con encargarse de la patología de la madre y la frustración causada por la falta de ayuda del padre.

P: se realiza ficha FOCO, y se acuerda que la próxima consulta sea junto con la madre. Se reasegura varias veces a la paciente que no se le dirá directamente a la madre que su situación es causada, en gran parte, por su patología y sus consecuencias, asunto por el que la paciente se encontraba muy preocupada, ya que no quería hacer sentir peor a su madre.

Les completo el modelo que dejo Guada con los datos del FOCO de hoy.

1. Queja explicita del paciente: es decir, lo que percibe el paciente. Hay que anotar las palabras claras que utiliza. Ansiedad; en relación con su madre: "qué puedo hacer, no la puedo dejar sola... ella siempre estuvo para mí"; en relación con la colaboración de su padre en la situación: "el no se ocupa de que ella vaya, me dice 'si tiene el plan de salud, que vaya y listo', y sabe que mi mamá si no la acompañas no va, te dice que le cambiaron el turno y es mentira... pero, para él, como le paga el plan de salud, ya está"; con respecto a la pregunta de la médica acerca de su interés de empezar psicoterapia: "había empezado, pero no hubo feeling con el psicólogo, y también por lo económico: mi papá no cree en los psicólogos, para él no sirven, y pedirle plata para eso, es como pedirle tirar plata, olvidate, no me va a dar"; cuando la médica le dijo que parecía que estuviera hablando de padres ancianos frágiles, por todo el cuidado que les dedica: "yo se que hay chicos de mi edad que no son nada presentes con los padres, se borran quince días y listo... yo no. Yo se que me exijo un montón, y no puedo dejarlos, porque si les pasara algo y yo pensara "podría haber hecho algo más"... y se le llenaron los ojos de lágrimas.
2. ¿Porqué ahora?: Cual es son los hechos o secuencias que generaron que el paciente consulte por eso en ese momento puntual? Porque desde diciembre del año pasado esta ansiedad realmente le molesta y altera actividades de su vida diaria y relacional. Lo dejó pasar pensando que se debía a fin de año, dónde suele estar más estresada. El punto de quiebre fue que tuvo un episodio de angustia y ansiedad durante las vacaciones con su novio, donde se suponía debía disfrutar y estar relajada.
3. Relación con el contexto: Buscando tener en cuenta las circunstancias que rodean la situación, las reacciones que provoca la misma, el significado que le da el paciente a eso en particular y las soluciones que se intentaron para resolver el problema. La paciente se angustia mucho al ver a su madre tan flaca, débil y desinteresada por su entorno. Relata que se frustra porque ella no puede acarrearla a hacer TODAS sus actividades. "M" nos dijo que esta dispuesta a buscarle turnos, llevarla, acompañarla, comprarle la medicación, aún cambiando los horarios de sus propias actividades, pero que no puede obligar a su madre a "algo tan simple como sentarte y comer, aunque le dejo todo preparado", ya que ella también tiene un trabajo, actividades, pareja, etcétera. Por otra parte, se frustra mucho con la actitud del padre de desentenderse de la situación basándose en que los problemas de la madre "están en la cabeza, los controlas con la cabeza" o que la situación se resolvería con que vaya al médico "y listo", y que él esta haciendo "su parte" al pagarle el plan de salud. Con respecto a su media hermana por parte del padre, le molesta que no intervenga con las actitudes del padre y se desentienda totalmente de las situaciones que lo afectan incluso a él. 
4. A) Cuál es la motivación que refiere el paciente, ya sea qué busca al consultar y que esperaría de las entrevistas con el médico de familia, qué está dispuesto a hacer, qué expectativa tiene de esta serie de consultas. La paciente se mostró muy dispuesta a empezar psicoterapia, y, luego de que la médica le reasegurara varias veces que no le contaría directamente las razones de sus síntomas a su madre, sino que le diría que nota muy ansiosa a su hija, también se vio muy satisfecha y aliviada con la consulta doble con la médica y su mamá. Al retirarse la paciente, la médica me dijo que, por su personalidad tan autoexigente y obsesiva, "M" no era el tipo de paciente al que le podría decir que se quedara tranquila, porque ya hizo todo lo que estaba a su alcance, y que sus padres son personas grandes que deben ayudarse a sí mismas si pretenden salir de las situaciones adversas, y que ella no puede asumir la completa responsabilidad.
B)Cual es la motivación referida al medico refiriéndose a qué grado de influencia piensa que tiene sobre este paciente o esta familia. La médica efectivamente tiene gran influencia sobre "M" y su madre, ya que es la médica de cabecera de ambas desde hace varios años, por lo cual, la paciente confía mucho en su intervención y lo que puede suceder después de la próxima entrevista a la que irá con su madre.

Las siguientes pautas deberán ser completadas en reuniones siguientes.

5. Redefinición del problema o diagnostico contextual operativo(DCO): Construir con el paciente y/o con la famila un problema que pueda ser trabajable, con una meta alcanzable y que se observe en términos de conducta, es decir, lo que se llama un diagnóstico contextual operativo (DCO). Muchas veces el paciente llega con una queja, y al ser evaluado por el médico, se arriba a otro diagnóstico, es en esta circunstancia en la que se produce la “redefinición del problema”. Es importante que se trate de un problema “trabajable” (no son trabajables, por ejemplo, problemas económicos, o judiciales, pero sí sus consecuencias sobre la estructura familiar), con una meta alcanzable en un plazo de tiempo y observable en términos de conducta. También debe coincidir y ser coherente con lo que busca el paciente.
6. Las soluciones intentadas que se hicieron y fracasaron aportan al mantenimiento del problema, dan una pauta rápida para saber por dónde no hay que ir. La intensidad con que intentaron manejar el problema nos da una medida del grado de afectación y de la importancia con que se considera al problema.
7. Objetivos o fines de la ficha FOCO para modificar el problema.
8. Plan para la próxima entrevista
9. Notas del medico.
En las fichas de seguimiento se anota la evolución del paciente.





Disculpen lo largo del texto, pero me pareció muy interesante y complejo, sobre todo por la mezcla de intereses de la médica: como médica de cabecera de "M", debe sugerirle que disminuya su carga de responsabilidades con respecto a la madre, que entienda que se trata de una mujer grande, que puede tomar sus propias decisiones, y que por más que ella se sobrecargue de tareas y exigencias, nunca podrá solucionar enteramente la situación sin un mínimo compromiso por parte de la madre; por otro lado, como médica de cabecera de la madre de M, sabe que lo mejor para esta paciente es estar acompañada todo el tiempo, que se la incentive constantemente a realizar mínimas actividades de la vida cotidiana, que alguien este pendiente de si come o no, porque si no "se va a ir a pique completamente", según exactas palabras de la médica, que me parecieron fuertes e importantes de remarcar.

Las preguntas que yo me hago y les transmito a uds, ¿cómo manejarían la consulta de la madre y la hija? ¿Cómo le transmitirían a la madre que su enfermedad, abandono personal y falta de colaboración con el tratamiento están generando angustia y una sobre exigencia enorme en su hija, quién ya esta experimentando síntomas físicos de estas sensaciones? ¿Cómo intentarían que "M" alivie toda la carga que se pone, sin que se sienta culpable si "pasa algo"? ¿Intentarían trabajar con el padre para que colabore, y cómo?

GRANTAHI

S: 
Paciente de sexo masculino, de 62 años, fumador de 1 paquete de cigarrillos por día en la actualidad, se presenta a la segunda consulta buscando cesación del hábito tabaquico. Presenta trastorno depresivo importante asociado a adicciones - es ex usuario de cocaína y ex alcooholico. Medicación habitual: Quetiapina y Escitalopran.

Cuenta que se va de vacaciones con su familia por 2 meses, por por lo cual no podrá presentarse al grupo de GRANTAHI. Está dispuesto a empezar solo el proceso de cesación tabaquica. Se establece el día D para el 12/03.

P:

Tratamiento farmacológico: se receta Nicotina Artificial combinada - en parches de 21mg y Nicotinel 2mg comprimido sublingual de rescate. Se explica cómo y cuándo utilizarlos.

Medidas comportamentales: el médico le entrega una lista con 18 recomendaciones y resalta las más importantes (eliminar todo el tabaco, hacer ejercicios, evitar el contacto con fumadores y evitar el aburrimiento). 

Le entrega una lista con tips alimentares para evitar el aumento de peso.

Le pide que anote los motivos para dejar de fumar y recomienda que pida la colaboración de su familia.

Preguntas: Por que piensan que el médico optó por tratamiento con nicotina? En su opinión, estaría recomendado en este caso el uso de bupropión ó vareniclina? Por que?

Muchas gracias.

Amanda

PARA MAÑANA
Hola!!
Primero las quiero felicitar porque están trabajando muy bien!!
Les recuerdo para traigan para mañana la pregunta para hacer el EOPS, con el contexto clínico y la estructura de la pregunta en formato PICO, así ya comienzan también a hacer la búsqueda.
Ademas vayan pensando el caso para Toma de  Decisiones Compartidas.
Las espero:-)
Vivian

FICHA FOCO

Buenos días, paso a contarles sobre una paciente que me enseñó un nuevo concepto en el consultorio.

S: paciente femenina de 68 años. Viene por control y para seguimiento de una crisis de angustia pasada hace ya un año. La paciente se encuentra de buen humor, aunque ante ciertas preguntas tales como "¿cómo se encuentra?" responde "como puedo, acá ando doctora".

O: examen físico sin particularidades, TA bien controlada, IMC indica sobrepeso (mayor a 25, menor a 30)

E: Ansiedad
     HTA (tratada con enalapril)
     Hipercolesterolemia (medicada con Rosuvastatina 5 mg 3 veces por semana)
     Hipotiroidismo (control adecuado con levotiroxina)

P: se recomienda a la paciente realizar caminatas como ejercicio físico. Bajar dosis de Rosuvastatina a 2 veces por semana en lugar de 3.

Lo interesante del caso, y la pregunta que les traigo en esta entrada, es la siguiente: cuando la paciente sufrió la crisis de angustia (repetidas veces), la medica de cabecera abrió en su historia clínica una "Ficha Foco", y la misma ya tiene 3 evoluciones desde el momento en que fue abierta.

¿De que se trata el concepto de ficha foco? ¿Cómo esta integrada la misma? ¿Qué utilidad creen que tiene, y en qué pacientes ofrecerían una?

Por otro lado, me surgió una pregunta acerca del tratamiento, ¿como elijo la adecuada medicación para tratar la hipercolesterolemia? ¿Que beneficios tiene la Rosuvastatina que no tengan las demas opciones de tratamiento?

Infección urinaria asintomática

Hola a todos! Les comento el caso de una paciente que me tocó en el consultorio de medicina familiar.

S: Paciente femenina de 57 años, con antecedentes de tabaquismo y osteoporosis en tto., consulta con su médica de cabecera debido a que su endocrinóloga le solicitó un urocultivo(por sospecha de una posible infección urinaria) por el hallazgo de leucocituria (>100.000) en un estudio de rutina. Refiere estar asintomática. Además, la paciente comenta que en una semana se irá de vacaciones con su pareja a Cuba.

O: No se realiza exámen físico. En el urocultivo se constató la presencia de E. Coli.

E: Infeccion urinaria asintomática.

P: La médica indica tratamiento de la infección urinaria.

Mis preguntas con respecto a este caso son: ¿Cuáles son los criterios para pedir un urocultivo en un paciente asintomático? ¿Cuándo se debería tratar? ¿Tratarían a esta paciente? ¿Con que la tratarían?