GRANTAHI
S:
Paciente de sexo masculino, de 62 años, fumador de 1 paquete de cigarrillos por día en la actualidad, se presenta a la segunda consulta buscando cesación del hábito tabaquico. Presenta trastorno depresivo importante asociado a adicciones - es ex usuario de cocaína y ex alcooholico. Medicación habitual: Quetiapina y Escitalopran.
Paciente de sexo masculino, de 62 años, fumador de 1 paquete de cigarrillos por día en la actualidad, se presenta a la segunda consulta buscando cesación del hábito tabaquico. Presenta trastorno depresivo importante asociado a adicciones - es ex usuario de cocaína y ex alcooholico. Medicación habitual: Quetiapina y Escitalopran.
Cuenta que se va de vacaciones con su familia por 2 meses, por por lo cual no podrá presentarse al grupo de GRANTAHI. Está dispuesto a empezar solo el proceso de cesación tabaquica. Se establece el día D para el 12/03.
P:
Tratamiento farmacológico: se receta Nicotina Artificial combinada - en parches de 21mg y Nicotinel 2mg comprimido sublingual de rescate. Se explica cómo y cuándo utilizarlos.
Medidas comportamentales: el médico le entrega una lista con 18 recomendaciones y resalta las más importantes (eliminar todo el tabaco, hacer ejercicios, evitar el contacto con fumadores y evitar el aburrimiento).
Le entrega una lista con tips alimentares para evitar el aumento de peso.
Le pide que anote los motivos para dejar de fumar y recomienda que pida la colaboración de su familia.
Preguntas: Por que piensan que el médico optó por tratamiento con nicotina? En su opinión, estaría recomendado en este caso el uso de bupropión ó vareniclina? Por que?
Muchas gracias.
Amanda
Hola Amanda
ResponderBorrarEn el tratamiento farmacológico para el abandono tabáquico existen dos fármacos de primera línea: los sustitutos nicotínicos y el bupropion. El varenicline es considerada una droga de segunda línea y se la reserva para pacientes que no han respondido o tienen contraindicación al uso de drogas de primera elección.
La eficacia de los sustitutos nicotínicos, del bupropion y de varenicline es similar, por lo que la elección de cuál usar dependerá del costo (en Argentina el más barato es el bupropion), las preferencias del paciente, los efectos adversos y las contraindicaciones. La terapia combinada (bupropion más sustitutos) debería restringirse solo a algunos pacientes ya que incrementa significativamente los costos, reduce la costo-efectividad y limita la adherencia.
En primer lugar, en cuanto a los sustitutos nicotínicos, éstos permiten controlar algunos de los síntomas de abstinencia, duplican las posibilidades de éxito terapéutico comparados con placebo, tienen pocos efectos adversos y no existen contraindicaciones absolutas para su utilización.
Los parches de nicotina son los sustitutos nicotínicos con mayor adherencia, son muy seguros y no tienen efectos adversos serios. Los mismos toleran de forma excelente y el único efecto adverso que suele haber es prurito e irritación en la zona de colocación del parche.
En cuanto a los comprimidos de nicotina de disolución oral recomendados por el médico, éstos presentan efectos adversos que no son serios pero pueden ser molestos, los más frecuentes son: odinofagia, úlceras orales, cefalea, dispepsia, hipo y tos.
En mi opinión, en este caso no estaría recomendado el bupropion ya que dentro de sus contraindicaciones relativas, entre muchas otras cosas, se encuentran el consumo de alcohol (el paciente es ex alcoholico y podría tener una recaída y consumirlo), el uso de antidepresivos (el paciente los consume) y los neurolépticos. Además, su uso está recomendado para aquellos fumadores que quieren retrasar el aumento de peso durante el tratamiento (no es el caso de este paciente).
Por otro lado, con respecto al varenicline, se trata de una droga nueva de la que hacen falta más ensayos clínicos para evaluar su superioridad y su seguridad a largo plazo; su costo es mucho más elevado. Además, no hay suficiente evidencia acerca de su efecto comparado con el de los sustitutos de la nicotina dado que solamente se ha realizado un estudio patrocinado por el sponsor del varenicline.
Por último, entre sus efectos adversos se describen trastornos del estado de ánimo (humor deprimido, agitación, cambios en el comportamiento, ideación suicida). Dado estos últimos dos efectos adversos, se sugiere evitar su uso en los pacientes con antecedentes psiquiátricos (debido al aumento del riesgo de suicidio en usadores de varenicline) y controlar los cambios en el humor y comportamiento. Como este paciente es depresivo, evitaría el uso de veranicline en el mismo.
Saludos
Inés Fagalde
Hola Amanda! Te cuento que en un caso de GRANTAHI que ví me hice la misma pregunta, y ésto es lo que hablé con la médica:
ResponderBorrarExisten varios tipos de dependencia tabáquica, por lo cual, existen diferentes tipos de abordaje. A grandes, rasgos, existe la dependencia social, que tiene que ver con los condicionantes del entorno, es decir con la autoimágen, ambientes que favorecen el consumo de tabaco (fiestas, juntadas con amigos si estos fuman, ambientes como el artístico y político, sin intención de generalizar ni prejuzgar, como en todo, hay excepciones, etcétera); la dependencia psicológica, que está condicionada por diferentes factores según cada persona, pero los más frecuentes son las comidas, la lectura, el stress, el aburrimiento y las relaciones sexuales, entre otros; por último, existe también la dependencia física, causada principalmente por la nicotina.
Es importante remarcar que estas categorías no son mutuamente excluyentes, ni que una persona debe situarse exclusivamente en una de ellas, pero lo que suele suceder es que la persona tenga un componente principal de una de ellas, y componentes secundarios de otras categorías.
La forma de abordar a un paciente que consulta en estado contemplativo de cese tabáquico varía enormemente según su personalidad y los rasgos de dependencia que presente.
En este caso, yo interpretaría que el paciente tiene sobre todo dependencia física, principalmente por su antecedente de policonsumo de sustancias. Para la dependencia física, es útil la implementación de parches y/o chicles de nicotina, ya que evita que el paciente (y su entorno) consuma todas las otras sustancias nocivas que trae el cigarrillo, y, además, permite un decenso paulatino de la sustancia adictiva, de forma de evitar el síndrome de abstinencia que se produciría con un cese brusco. En este caso, yo creo que podría existir un componente ambiental, ya que el consumo de alcohol, tabaco y cocaína encajan bien con un consumo grupal en un ambiente que lo favorezca, por lo cuál indagaría si existe consumo activo de alguna de estas u otras sustancias dentro de su entorno. Si este fuera el caso, haría especial hincapié en el consejo de alejarse de los ambientes y situaciones que él reconozca que lo incitan a fumar o a consumir otras sustancias que puedan abrir paso al consumo de cigarrillo, o sean nocivas por si mismas. También recomendaría fuertemente que les comunique de manera explicita su deseo de dejar de fumar a sus allegados, y especialmente a los tabaquistas o consumidores de drogas y/o alcohol, ahondando en el gran esfuerzo que esto significa para él, y que será muy difícil lograr su objetivo si existe un consumo activo a su alrededor.
Espero que te haya servido. Un beso!