Hola a todas, les cuento un caso que vi hoy y me pareció súper interesante. Se trata de una paciente femenina, "M", de 24 años que consulta por ansiedad y para realizarse los estudios de rutina que le correspondieran. Se termina realizando una consulta FOCO sobre su ansiedad, ya que uno de los determinantes principales de la misma es una compleja situación familiar, compuesta por la reciente depresión de la madre, cuyo síntoma principal consiste en gran anorexia y pérdida de peso; la falta de compromiso del padre en el acompañamiento de la madre, salvo para cuestiones económicas; y la nula participación de su media hermana en todo esto. Lo interesante es que la médica era médica de cabecera tanto de la madre como de la hija.

S: ansiedad, la paciente refiere que siempre se definió a sí misma como ansiosa, pero que a partir de diciembre del año pasado esto había empezado a constituir un problema. Comenta que se angustia y se pone muy nerviosa cuando siente que "pierde el tiempo". Relata que, viajando en colectivo, suele sentir opresión toraco-epigástrica, angustia, sensación de peligro inminente pero NO de muerte. Cuenta que le entran fuertes ganas de bajarse del colectivo y caminar, pero reconoce que sería contraproducente. Luego de unos minutos se le pasa espontáneamente y refiere que queda muy cansada luego de cada episodio. No refiere síntomas vagales acompañantes. Atribuye estos episodios principalmente a la situación familiar, ya que no está cursando en la facultad hace un año, su trabajo no la agobia, esta en una relación estable, y además, tuvo un episodio estando de vacaciones con su novio en el Caribe.

O: la paciente tiene rasgos histriónicos y obsesivos, hablaba muy rápido y fuerte, gesticulando todo el tiempo con las manos. No se le realiza examen físico.

E: los síntomas de la paciente no coinciden totalmente con los criterios de ataque de pánico, pero sí parcialmente. Si bien es una situación de causa multifactorial, creo que el componente principal tiene que ver con encargarse de la patología de la madre y la frustración causada por la falta de ayuda del padre.

P: se realiza ficha FOCO, y se acuerda que la próxima consulta sea junto con la madre. Se reasegura varias veces a la paciente que no se le dirá directamente a la madre que su situación es causada, en gran parte, por su patología y sus consecuencias, asunto por el que la paciente se encontraba muy preocupada, ya que no quería hacer sentir peor a su madre.

Les completo el modelo que dejo Guada con los datos del FOCO de hoy.

1. Queja explicita del paciente: es decir, lo que percibe el paciente. Hay que anotar las palabras claras que utiliza. Ansiedad; en relación con su madre: "qué puedo hacer, no la puedo dejar sola... ella siempre estuvo para mí"; en relación con la colaboración de su padre en la situación: "el no se ocupa de que ella vaya, me dice 'si tiene el plan de salud, que vaya y listo', y sabe que mi mamá si no la acompañas no va, te dice que le cambiaron el turno y es mentira... pero, para él, como le paga el plan de salud, ya está"; con respecto a la pregunta de la médica acerca de su interés de empezar psicoterapia: "había empezado, pero no hubo feeling con el psicólogo, y también por lo económico: mi papá no cree en los psicólogos, para él no sirven, y pedirle plata para eso, es como pedirle tirar plata, olvidate, no me va a dar"; cuando la médica le dijo que parecía que estuviera hablando de padres ancianos frágiles, por todo el cuidado que les dedica: "yo se que hay chicos de mi edad que no son nada presentes con los padres, se borran quince días y listo... yo no. Yo se que me exijo un montón, y no puedo dejarlos, porque si les pasara algo y yo pensara "podría haber hecho algo más"... y se le llenaron los ojos de lágrimas.
2. ¿Porqué ahora?: Cual es son los hechos o secuencias que generaron que el paciente consulte por eso en ese momento puntual? Porque desde diciembre del año pasado esta ansiedad realmente le molesta y altera actividades de su vida diaria y relacional. Lo dejó pasar pensando que se debía a fin de año, dónde suele estar más estresada. El punto de quiebre fue que tuvo un episodio de angustia y ansiedad durante las vacaciones con su novio, donde se suponía debía disfrutar y estar relajada.
3. Relación con el contexto: Buscando tener en cuenta las circunstancias que rodean la situación, las reacciones que provoca la misma, el significado que le da el paciente a eso en particular y las soluciones que se intentaron para resolver el problema. La paciente se angustia mucho al ver a su madre tan flaca, débil y desinteresada por su entorno. Relata que se frustra porque ella no puede acarrearla a hacer TODAS sus actividades. "M" nos dijo que esta dispuesta a buscarle turnos, llevarla, acompañarla, comprarle la medicación, aún cambiando los horarios de sus propias actividades, pero que no puede obligar a su madre a "algo tan simple como sentarte y comer, aunque le dejo todo preparado", ya que ella también tiene un trabajo, actividades, pareja, etcétera. Por otra parte, se frustra mucho con la actitud del padre de desentenderse de la situación basándose en que los problemas de la madre "están en la cabeza, los controlas con la cabeza" o que la situación se resolvería con que vaya al médico "y listo", y que él esta haciendo "su parte" al pagarle el plan de salud. Con respecto a su media hermana por parte del padre, le molesta que no intervenga con las actitudes del padre y se desentienda totalmente de las situaciones que lo afectan incluso a él. 
4. A) Cuál es la motivación que refiere el paciente, ya sea qué busca al consultar y que esperaría de las entrevistas con el médico de familia, qué está dispuesto a hacer, qué expectativa tiene de esta serie de consultas. La paciente se mostró muy dispuesta a empezar psicoterapia, y, luego de que la médica le reasegurara varias veces que no le contaría directamente las razones de sus síntomas a su madre, sino que le diría que nota muy ansiosa a su hija, también se vio muy satisfecha y aliviada con la consulta doble con la médica y su mamá. Al retirarse la paciente, la médica me dijo que, por su personalidad tan autoexigente y obsesiva, "M" no era el tipo de paciente al que le podría decir que se quedara tranquila, porque ya hizo todo lo que estaba a su alcance, y que sus padres son personas grandes que deben ayudarse a sí mismas si pretenden salir de las situaciones adversas, y que ella no puede asumir la completa responsabilidad.
B)Cual es la motivación referida al medico refiriéndose a qué grado de influencia piensa que tiene sobre este paciente o esta familia. La médica efectivamente tiene gran influencia sobre "M" y su madre, ya que es la médica de cabecera de ambas desde hace varios años, por lo cual, la paciente confía mucho en su intervención y lo que puede suceder después de la próxima entrevista a la que irá con su madre.

Las siguientes pautas deberán ser completadas en reuniones siguientes.

5. Redefinición del problema o diagnostico contextual operativo(DCO): Construir con el paciente y/o con la famila un problema que pueda ser trabajable, con una meta alcanzable y que se observe en términos de conducta, es decir, lo que se llama un diagnóstico contextual operativo (DCO). Muchas veces el paciente llega con una queja, y al ser evaluado por el médico, se arriba a otro diagnóstico, es en esta circunstancia en la que se produce la “redefinición del problema”. Es importante que se trate de un problema “trabajable” (no son trabajables, por ejemplo, problemas económicos, o judiciales, pero sí sus consecuencias sobre la estructura familiar), con una meta alcanzable en un plazo de tiempo y observable en términos de conducta. También debe coincidir y ser coherente con lo que busca el paciente.
6. Las soluciones intentadas que se hicieron y fracasaron aportan al mantenimiento del problema, dan una pauta rápida para saber por dónde no hay que ir. La intensidad con que intentaron manejar el problema nos da una medida del grado de afectación y de la importancia con que se considera al problema.
7. Objetivos o fines de la ficha FOCO para modificar el problema.
8. Plan para la próxima entrevista
9. Notas del medico.
En las fichas de seguimiento se anota la evolución del paciente.





Disculpen lo largo del texto, pero me pareció muy interesante y complejo, sobre todo por la mezcla de intereses de la médica: como médica de cabecera de "M", debe sugerirle que disminuya su carga de responsabilidades con respecto a la madre, que entienda que se trata de una mujer grande, que puede tomar sus propias decisiones, y que por más que ella se sobrecargue de tareas y exigencias, nunca podrá solucionar enteramente la situación sin un mínimo compromiso por parte de la madre; por otro lado, como médica de cabecera de la madre de M, sabe que lo mejor para esta paciente es estar acompañada todo el tiempo, que se la incentive constantemente a realizar mínimas actividades de la vida cotidiana, que alguien este pendiente de si come o no, porque si no "se va a ir a pique completamente", según exactas palabras de la médica, que me parecieron fuertes e importantes de remarcar.

Las preguntas que yo me hago y les transmito a uds, ¿cómo manejarían la consulta de la madre y la hija? ¿Cómo le transmitirían a la madre que su enfermedad, abandono personal y falta de colaboración con el tratamiento están generando angustia y una sobre exigencia enorme en su hija, quién ya esta experimentando síntomas físicos de estas sensaciones? ¿Cómo intentarían que "M" alivie toda la carga que se pone, sin que se sienta culpable si "pasa algo"? ¿Intentarían trabajar con el padre para que colabore, y cómo?