S: sensación de presión epigástrica y plenitud postprandial que solamente se presenta después del almuerzo o si se acuesta inmediatamente después de cenar, independientemente de la comida ingerida; refiere que debido a estos episodios perdió el apetito. El cuadro tiene dos semanas de evolución. No refiere ningún síntoma acompañante ni maniobras antálgicas o toma de analgésicos u otra medicación para palear el cuadro. La paciente refiere que quisiera estudiar la situación porque su cáncer de ovarios no le dio síntomas, por lo que cree que si su cuadro actual se tratara de "algo grave", podría no darle ninguna otra señal.
O: no se realiza exámen físico ni se solicitan exámenes complementarios. Se interroga sobre el dolor, haciendo énfasis en su aparición casi exclusivamente después del almuerzo.
E: distensión abdominal secundaria a las comidas
P: se le ofrece a la paciente la realización de endoscopía digestiva alta y videocolonoscopía, a lo cual acepta y se muestra aliviada por la iniciativa de estudiar su cuadro.
Al irse la paciente, la médica me preguntó si había algo que me llamara la atención, algo que yo hubiera hecho distinto y si coincidía con pedirle esos estudios y por qué.
Mi respuesta fue que hubiera indagado más sobre síntomas de reflujo, ya que la paciente refería que los síntomas se agravaban si se acostaba inmediatamente después de comer, dato que me llamó la atención. Le dije que coincidía en haberle pedido la VEDA y la VCC, aunque no existieran criterios reales para estos estudios, pero la paciente quería estudiar el cuadro por su antecedente de cáncer y su condición de "asomática", como ella misma se describió varias veces y con mucho énfasis.
¿Ustedes que le hubieran contestado a la médica en mi lugar? Si quieren después comento cuál fue su respuesta frente a lo que yo le dije, y por qué actuó de esa manera.
Un beso
Hola Mari, con respecto al interrogatorio de esta paciente, estoy de acuerdo con vos que hubiese sido más precisa en las preguntas (por ejemplo interrogando sobre reflujo). Intentaría diferenciar con la clínica las principales causas que pueden ocasionar epigastralgia (preguntaría por melena, disfagia, disminución de peso, medicación, síntomas acompañantes, cambios en la dieta, etc.), pero igualmente el diagnóstico final radicaría en un estudio complementario. Es una paciente de 70 años quien se presenta con un dolor opresivo en epigastrio, por lo cual interrogaría a la paciente intentando descartar que se trate de un dolor de origen cardíaco. Si las características del dolor no me alejan mucho de este diagnóstico, le pediría un ECG y enzimas cardíacas para estar segura. Mencionaste igual que el dolor se asocia al almuerzo o a la posición en decúbito dorsal inmediatamente después de las comidas, así que eso me alejaría un poco del dolor coronario.
ResponderBorrarCon respecto al plan de acción, estoy de acuerdo con lo que hizo la médica ya que la paciente tiene más de 45 años por lo que la indicación de VEDA en este caso es correcta. La VCC esta bien indicarla en pacientes mayores de 60 años y puede complementar la evaluación del tubo digestivo en esta paciente.
La paciente estaba preocupada por su cuadro y la médica pudo escucharla y darle importancia a lo que ella quería.
Coincido totalmente con vos, y fue lo que le planteé a la médica. Su respuesta fue que ya había indagado y descartado reflujo en consultas anteriores, lo que explica por qué realizó un interrogatorio a nuestros ojos “superficial”. Por esto, la conclusión de la médica fue que la VEDA y la VCC las había indicado más por su preocupación y por su antecedente de cáncer asintomático (la paciente lo remarcó MUCHO, y hacía la comparación con esta situación) que por una indicación estructurada de las guías.
BorrarY me había olvidado de la sospecha de un cuadro anginoso. Lo hablé con la médica y me dijo que sería raro que un chico cusfro tan insidioso, de evolución tan crónica sea de causa cardiaca, sobre todo por las características de aparición: al almuerzo si, si no se acuesta no, etc, me dijo que le parecía demasiado condicionado por situaciones externas como para ser cardiaco, pero no sé si al tratarse de un cuadro de potencial gravedad y compromiso vital estaríamos obligados a estudiarla igual.
BorrarHola Mariana y Pilar, estoy de acuerdo con su respuesta hacia la médica. Además de todo lo mencionado acerca del interrogatorio focalizado en los síntomas del reflujo para descartar las posibles causas del dolor de la paciente y con respecto a los estudios a realizar, yo le preguntaría a la paciente si ha estado estresada o si le ha pasado algo en el ultimo tiempo ya que el estrés puede ser una de las posibles causas de este cuadro. La paciente mencionó que no toma ningún tipo de medicamento para palear al cuadro pero yo le preguntaría acerca de la ingesta de AINES.
ResponderBorrarPor último le recomendaría ciertos hábitos higienicodieteticos. Por ejemplo: si se va a ir a acostar, yo le diría que lo haga después de 2 hs de haber comido(por un posible retraso en el vaciamiento gástrico). Con respecto a la dieta yo le diría que debe evitar la ingesta de AINES, alcohol, café, té, fritos, y cigarrillo (en el caso de que la paciente fume) ya que son irritantes de la mucosa.
Hola Guadi, coincido con vos y Pili, pero como le dije a ella, la médica me contó que ya había interrogado y descartado reflujo en consultas anteriores, por lo que se inclinó más hacia las GRANDES preocupaciones de la paciente por su antecedente de cancer asintomático que por una indicación estricta de las guías.
BorrarMuy bueno lo de los aines, sinceramente no se me había ocurrido
Superinteresante el caso, tiene indicación no me queda claro, que piensan? tiene indicacion "real o el estudio fue pedido por el temor de la paciente?. Saludos
ResponderBorrarSegún lo que me respondió la médica, su iniciativa surgió fundamentalmente por el temor de la paciente, más que por la indicación concreta, la cuál me dijo que no era muy fuerte, sino a criterio del médico.
BorrarCuando tenemos un paciente con dispepsia lo primero que tenemos que evaluar es la clínica detallada del paciente para descartar las posibles causas de la misma. Si presenta una clínica compatible con reflujo gastroesofagico, colon irritable o litiasis vesicular, hay que hacer un manejo específico de las mismas. En el caso de descartar estas 3 entidades hay que ver si el paciente presenta indicaciones para realizar una VEDA o si directamente se puede iniciar un tratamiento empírico. Para ello, tenemos que tener en cuenta si la paciente es mayor o menor de 55 años y si presenta o no síntomas de alarma(descenso de peso, hematemesis, melena, dolor agudo irradiado a dorso, masa abdominal palpable, cirugía gástrica previa, e historia familiar de cáncer del tubo digestivo superior), por ello el comentario de Pilar.
ResponderBorrarEn el caso de esta paciente podemos descartar la presencia de:
-RGE ya que la paciente no presenta ni pirosis ni regurgitación.
-Colon irritable porque la paciente refiere que presenta epigastralgia de dos semanas de evolución. El colon irritable suele cursar con un dolor abdominal(generalmente del hemiabdomen inferior) que suele ser crónico. Además la paciente no presenta alteraciones en el ritmo evacuatorio.
-Litiasis vesicular porque no presenta el dolor particular en el hipocondrio derecho, episódico, y severo(tipo cólico). Ella relata “sensación de presión epigástrica y plenitud postprandial”.
Al ser mayor de 55 años, la paciente presenta indicación para realizarse una VEDA.