Hola buen dia! En esta entrada les traigo un caso que vimos ayer en consultorio con la Dra.Goldman
David, de 77 años acudió a la consulta para control de su diabetes (tipo II). El paciente presenta hipertensión arterial controlada y obesidad (IMC:35). No refiere ningun síntoma, simplemente acude para control.
Mi pregunta es, que estudios de rutina deberian solicitarse en este paciente? (aparte del examen fisico realizado en consultorio).
Muchas gracias!
Micaela.
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ResponderBorrarEn el seguimiento de un paciente diabético se recomienda solicitar:
ResponderBorrar-Una glucemia en ayunas cada 3 a 6 meses(en el caso de que el paciente haya conseguido su meta en el tratamiento de la misma), o cada dos semanas si todavía no lo logró.
-HbA1C cada seis meses.
También es importante el dosaje anual de:
-Perfil lipidico estándar(colesterol total, TAG y HDL) debido a la elevada prevalencia de DLP en estos pacientes.
-Creatinina ya que la nefropatía diabética es una consecuencia microvascular de la DBT.
-Microalbuminuria por la misma razón que se pide el dosaje de creatinina.
Una ultimo control anual que el paciente se debería realizar es un fondo de ojos debido a la retinopatía que genera esta enfermedad.
Hola Mica, me sumo a lo que comentó Guada. Además me parece importante agregar que el paciente es obeso. La obesidad se define por el IMC, que como vos dijiste en este paciente es de 35. Un IMC mayor a 30 ya es obesidad, y dentro de esta categoría, el paciente entra en la obesidad de clase II (35-39.9). Debido a esto, considero importante también evaluar los factores de riesgo cardiovasculares, ya que el paciente posee por lo menos tres (diabetes, obesidad y edad mayor a 65 años). La obesidad, además de ser per se un factor de riesgo, se asocia a empeoramiento de los demás factores y a presentarse en simultaneo, como ocurre en este caso. Otros factores de riesgo deberían estudiarse, como el perfil lipídico que indicó Guada como parte del estudio rutinario de diabetes. Me gustaría preguntarle al paciente si fuma y en el caso de que si lo haga, tomarme algunos minutos para charlar la posibilidad de dejar de hacerlo. Tampoco sabemos si es hipertenso pero como bien dijo Mica, en la consulta se puede tomar la TA en el contexto del examen físico, evaluando asi otro factor de riesgo cardiovascular.
ResponderBorrarVolviendo a la obesidad, le preguntaría al paciente si hace actividad física y como es su dieta y en base a esto intentaría ayudarlo a modificar esos hábitos. Es muy dificil a los 77 años empezar a modificar hábitos pero si el médico tiene cierta empatía con el paciente y el mismo se siente entendido por el médico, algunas acciones pueden moldearse para lograr que sean más saludables.
Espero que haya servido el aporte, saludos!
Pilar
Excelente caso y preguntas!!! Micaela fijate si podes plantearlo en formato SOEP, perfecto lo planteado por Guadalupe y Pilar, a alguien mas se le ocurre algún otro u otros controles que haya que hacerle a este paciente?
ResponderBorrarHola Mica! Complementando lo que muy bien dijeron Guadalupe y Pilar, me parece de suma importancia el control oftalmologico de fondo de ojo en este caso, con el intuito de descartar una retinopatia diabética. Saludos!
ResponderBorrarHola Mica,
ResponderBorrarMe parece fundamental incluir dentro del examen físico una correcta toma de la tensión arterial (TA) para llevar un adecuado control de la misma, teniendo en cuenta que no se recomienda que el paciente presente una TA con cifras diastólicas menores de 70mmHg (ya que se encuentran asociadas a una mayor mortalidad).
También me gustaría saber con qué tratamiento farmacológico se encuentra el paciente para el control de su TA, ya que en su caso los que se recomendarían como primera línea serían los IECA o los ARAII.
Como dijo Pili, es de suma importancia hacer énfasis en generar cambios en su estilo de vida, recomendándole una dieta con un menor consumo de colesterol y grasas saturadas, aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3 (presentes en pescados de agua fría, como el atún, el salmón y la caballa, vegetales de hoja verde, y ciertos aceites vegetales) y fibras; todo esto asociado a un aumento en la actividad física del paciente, recordando que al ser un anciano se debe empezar de manera paulatina, sin sobreexigirlo.
También de acuerdo al perfil lipídico que Guada propuso pedirle, habría que evaluar la posibilidad de darle estatinas.
Si se demostrase compromiso renal mediante el examen de orina que Guada sugirió, se le debería aconsejar al paciente un control más estricto de su glucemia y TA, además de una limitación en la ingesta de proteínas.
También habría que interrogar al paciente, y hacer un examen físico dirigido, en busca de neuropatía diabética (inspección, palpación, reflejo aquileano, prueba del diapasón, prueba del monofilamento).